En caso de accidente ¿Qué y a quiénes cubre el SOAT?

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En NoticiasdeVillavicencio.com recogimos información de la Superintendencia de Salud y la Superintendencia Financiera de Colombia, con el fin de entregar los mayores detalles sobre el Seguro Obligatorio de Accidentes de tránsito (SOAT), que debe tener al día cualquier persona que esté al frente del volante.

EL SOAT es el contrato de seguro que adquiere todo conductor, para cubrir los riesgos que se generen, en caso de causar accidente por la conducción de automóviles.

[1] ¿A quiénes cubre el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito?

En caso de accidente de tránsito, el seguro obligatorio cubre a todos los lesionados: • Al conductor. • A los ocupantes particulares. • A los pasajeros (vehículos de servicio público). • A los peatones. En los casos en que no existe seguro o el vehículo no es identificado, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, a través de la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT, cubre a los lesionados.

[2] ¿Cómo operan las coberturas en caso de un accidente?

Los ocupantes están cubiertos por la póliza del vehículo en el que se desplazan. Los peatones están cubiertos por las pólizas de los vehículos que intervienen en el accidente y podrán reclamar a cualquiera de las aseguradoras (sin acumulación). Cuando exista un accidente entre un vehículo asegurado y otro no asegurado o no identificado, el pago de las indemnizaciones que correspondan a los terceros no ocupantes correrá a cargo del Adres.

[3] ¿Cuál es la cobertura de su Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito SOAT?

La Superintendencia Nacional de Salud, en desarrollo de sus funciones de inspección vigilancia y control, realiza un estricto seguimiento al cumplimento de los prestadores, en este caso todos los hospitales y clínicas (públicos y privados),

con su obligación de garantizar una atención integral desde el servicio inicial de urgencias, hasta su rehabilitación final.

El SOAT incluye dentro de sus coberturas: Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones; esos servicios de salud comprenden:

** Atención integral de urgencias.

** Servicio de hospitalización.

** Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.

** Suministro de medicamentos.

** Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.

** Traslado asistencial de pacientes.

** Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.

** Rehabilitación física.

** Rehabilitación mental.

Todos los gastos relacionados con la cobertura del SOAT están regulados de la siguiente manera:

** Gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios: La cobertura de la póliza debe ser pagada integralmente por la compañía de seguros, por un valor máximo de 800 salarios mínimos legales diarios vigentes, a partir de la fecha en la que ocurrió el accidente.

** En caso de muerte: El seguro cubrirá los gastos funerarios de la víctima, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste. El valor máximo a cubrir corresponde a 750 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

Adicionalmente el prestador de servicios de salud deberá estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios. Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuenta con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.

[4] ¿Qué sucede si reclamo atención médica al SOAT sin que medie un accidente de tránsito?

Cuando el lesionado ha sido atendido con cargo al SOAT y se demuestra que no fue producto de un accidente de tránsito, la Institución Prestadora de Salud (IPS) cobrará los servicios prestados a la Entidad Promotora de Salud (EPS) del lesionado. En estos casos las personas involucradas en el ilícito podrían incurrir en conductas tipificadas en el Código Penal y deberán responder ante las autoridades competentes.

[5] ¿Qué instituciones prestadoras de salud están obligadas a atender a los lesionados en caso de un accidente de tránsito?

Los centros hospitalarios o clínicos, públicos y privados tienen la obligación de atender a los lesionados de accidentes de tránsito. Las ambulancias deben trasladar a los lesionados en accidentes de tránsito al centro médico, clínico u hospitalario más cercano, con el objetivo de garantizar la vida y la atención oportuna de la persona lesionada.

[6] ¿Qué normas se tienen en cuenta al momento de definir la cobertura?

El decreto que reglamenta el SOAT contempla las siguientes normas que se deben tener en cuenta en el momento de definir la cobertura:

** Cuando el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, es la compañía aseguradora la que debe cubrir los gastos que correspondan.

** En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el valor de las indemnizaciones a los ocupantes.

** Cuando en el accidente se ven involucradas personas que no ocupaban el vehículo, estos o sus familiares podrán adelantar una reclamación a cualquiera de las entidades aseguradoras; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización.

** Si en el accidente se ve involucrado un vehículo que no se encuentra asegurado, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y otros gastos de los ocupantes, estará a cargo de Adres.

** Cuando el incidente se presenta como consecuencia de un acto terrorista, el valor máximo de cobertura es de 800 salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV), en el momento del accidente y será asumido por ADRES. En caso de que las víctimas requieran asistencia médica por encima de la cifra estipulada, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá establecer una reserva especial para cubrir los servicios de salud.

** En caso de presentarse un evento catastrófico de origen natural que provoque accidentes de tránsito, Adres será la entidad encargada de la cobertura de la atención en salud requerida por las víctimas.

** Cuando se presenta un accidente de tránsito en el ámbito laboral, la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), será la encargada de asumir los costos.

** Cuando se trate de población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes reglamentados, serán atendidos por instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para el efecto.

Si en alguno de los casos de accidente se llegan a exceder los topes de cobertura establecidos, la EPS del régimen contributivo o subsidiado a la que se encuentre afiliada la víctima, será la encargada de asumir los costos de los servicios de salud, excepto en los casos donde las personas involucradas no se encuentren afiliadas.

[7] ¿Qué no cubre el SOAT?

El SOAT no cubre los daños patrimoniales causados por un accidente de tránsito (pérdida parcial o total del vehículo automotor) ni lesiones personales que no hayan sido ocasionadas en un accidente de tránsito (accidentes en el hogar, por ejemplo).

Plan voluntario, complementario o adicional de salud

Si la víctima cuenta con un plan voluntario, complementario o adicional de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos planes. En ese caso los primeros 800 SMLDV que se requieran para la atención, serán cubiertos por la compañía de seguros autorizada para expedir el SOAT o por Adres.

Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al mencionado plan voluntario, complementario o adicional de salud. Aquellos servicios que se requieran y que no estén amparados o cubiertos por el plan voluntario, complementario o adicional de salud, serán asumidos con cargo al Plan Obligatorio de Salud.

Es importante resaltar que el prestador de servicios de salud deberá estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios. Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuenta con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a la Institución prestadora de servicios de salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.

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